TRIBUNALE PER I MINORENNI DEL PIEMONTE

E VALLE D’AOSTA

10135 TORINO- Corso Unione Sovietica, 325 – Tel. 011.619.57.01

 

N.________Reg. Adozioni

 

 

I sottoscritti coniugi:

cognome e nome (marito) __________________________________ nato______

cognome e nome (moglie) __________________________________ nato______

residenti in ________________________________________prov. ____________

Via _____________________________________________Cap. _____________

Tel. ________________ASL n. ______ di ________________________________

coniugati (data) ___________________ luogo__________________ prov_______

convivenza da (data) _________________________________________________

 

DICHIARANO DI ESSERE DISPONIBILI ALL’ADOZIONE DI:

un minore ITALIANO (Adozione Nazionale)

 

A tal fine

 

CHIEDONO

di essere dichiarati idonei all’adozione nazionale

 

Dichiarano inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dagli art.3 legge 15/5/97 n.127 e 26 legge 4/1/68 n.15 nel caso di false dichiarazioni

 

SOTTO LA LORO PERSONALE RESPONSABILITA’ DICHIARANO:

 

MARITO

 

cognome e nome__________________________________________________________

nato a _________________________prov.________ il____________________________

nazionalità _______________________________________________________________

precedente residenza (se intervenuto trasferimento negli ultimi due anni)______________

via _________________________________________________ n. _________________

titolo di studio_____________________________________________________________

professione______________________________________________________________

datore di lavoro___________________________________________________________

luogo di lavoro____________________________________________________________

reddito di lavoro___________________________________________________________

eventuali altri redditi _______________________________________________________

figli (legittimi, naturali, adottivi) viventi e deceduti – nome e data di nascita:_____________

________________________________________________________________________

eventuale precedente matrimonio. Data e luogo. Generalità del coniuge.

 

 

Causa della cessazione (morte, divorzio, annullamento):___________________________ ________________________________________________________________________

 

GENITORI

 

Padre (generalità, data di nascita, professione )__________________________________

eventuale data di morte__________ indirizzo .___________________________________ ________________________________________________________________________

Madre (generalità, data di nascita, professione )__________________________________

eventuale data di morte________ indirizzo______________________________________

________________________________________________________________________

sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?_________________________

approvano?______________________________________________________________

 

MOGLIE

 

Cognome e nome_________________________________________________________

nata a______________________________prov _________ il ______________________

nazionalità_______________________________________________________________

precedente residenza (se intervenuto trasferimento negli ultimi due anni)______________

via _______________________________________n. ____________________________

titolo di studio_____________________________________________________________

professione______________________________________________________________

datore di lavoro___________________________________________________________

luogo di lavoro _____________________________________tel ____________________

reddito di lavoro___________________________________________________________

eventuali altri redditi _______________________________________________________

Figli (legittimi, naturali, adottivi) viventi e deceduti – nome e data di nascita:____________

________________________________________________________________________

 

eventuale precedente matrimonio. Data e luogo. Generalità del coniuge.

Causa della cessazione (morte, divorzio, annullamento):_______________________­­­­­_____

_________________________________________________________________________

 

 

GENITORI

 

Madre (generalità, data di nascita, professione )__________________________________

eventuale data di morte________ indirizzo______________________________________

________________________________________________________________________

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?_________________________

approvano?______________________________________________________________

 

 

*********

 

I sottoscritti offrono la prova della loro stabile convivenza prima del matrimonio attraverso

1)     la produzione del certificato storico di residenza;

2)     la prova testimoniale (indicare esatte generalità, domicilio – residenza delle persone che sono a conoscenza della stabile convivenza)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

I SOTTOSCRITTI DICHIARANO INOLTRE:

 

1)     di non avere / avere subito condanne penali e di non avere / avere in corso procedimenti penali (cancellare la voce che non interessa);

2)     di essere cittadini italiani;

3)     di non essere separati giudizialmente e che non pende giudizio di separazione;

4)     di avere presentato altra domanda di adozione presso i seguenti Tribunali:

_____________________________________________________________________

5)     di avere presentato presso questo Tribunale altra domanda di adozione (data)_____________con il seguente esito __________________________________

6)     di avere avuto, o di avere in corso, affidamenti familiari (in caso affermativo, indicare Servizio Sociale di riferimento)_____________________________________________

_____________________________________________________________________

7)     che il nucleo familiare, oltre ai coniugi stessi, è composto da: ____________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________

 

*        *        *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I sottoscritti consentono che le loro generalità vengano comunicate ai Servizi Socio – Sanitari ed agli uffici amministrativi incaricati dal Tribunale per l’accertamento della loro situazione personale e familiare (ai fini della valutazione dei requisiti per l’adozione previsti dalla legge n. 476/98). Si impegnano a compilare, alla presenza dei Servizi ed all’esito dell’approfondimento dagli stessi svolto, il questionario allegato.

Si impegnano a comunicare, anche dopo gli accertamenti di cui sopra, ogni nuova circostanza che possa essere rilevante ai fini della valutazione della loro idoneità ad accogliere un bambino in adozione (ad es. gravidanze, malattie sopravvenute, separazione).

Allegano una fotografia di entrambi

 

Data ____________________    Firme ________________________________________

                                                                                 

 

 

                                                                       ________________________________________

 

 

Depositata in cancelleria il __________________________________________________

 

                                                                                              Il Funzionario di Cancelleria

                                  

                                                           _____________________________